Obesidade vem crescendo de forma alarmante e sua relação com outras patologias aumenta a progressão das doenças cardiovasculares. Qual linha de tratamento pode beneficiar o paciente como um todo?

O cardiologista Dr. Eduardo Barbosa entrevista o endocrinologista Dr. Marcio Mancini sobre o tema.

Dr. Marcio Mancini é Chefe da Unidade de Obesidade da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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HIPERTENSÃO NA OBESIDADE

A obesidade, juntamente com a dislipidemia, constitui um fator de risco para a formação da aterosclerose. Outros fatores que favorecem a formação da aterosclerose incluem inatividade física, tabagismo, estresse, e inflamação, com um aumento da espessura médio-intimal da carótida em indivíduos com obesidade. O excesso de peso é uma condição que promove lesão renal e a restrição de gordura na dieta melhora significativamente a histologia renal. As alterações estruturais no interior do rim, secundárias à obesidade, são importantes, pois o depósito de gordura ao redor dos rins, juntamente com o aumento da pressão abdominal secundária à obesidade central, têm sido sugeridos como uma causa adicional de distúrbio da reabsorção renal de sódio. Especificamente, inicialmente, a obesidade causa vasodilatação renal e hiperfiltração glomerular, que atuam como mecanismo compensatório para manter o equilíbrio de sódio apesar do aumento da reabsorção tubular que, juntamente com o aumento da pressão arterial e anormalidades metabólicas, além de outros fatores como inflamação, estresse oxidativo, e lipotoxicidade, podem contribuir para a exacerbação da lesão ou disfunção renal através de um ciclo vicioso. Esses fatores resultam em evidências clínicas da presença de proteinúria que geralmente precede o declínio da taxa de filtração glomerular ao longo de vários anos. O envolvimento da insulina e da angiotensina II no desenvolvimento da hiperfiltração glomerular tem sido demonstrado em animais obesos nos quais a leptina, um hormônio produzido no tecido adiposo, contribui para o desenvolvimento da lesão renal através da indução de citocinas, levando à glomerulopatia associada à obesidade.4,5

O sistema renina-angiotensina está envolvido no desenvolvimento da hipertensão arterial por meio de dois sistemas, incluindo o tecidual e o circulante. O angiotensinogênio derivado do tecido adiposo, o principal local de formação de todos os componentes do SRA, pode entrar na circulação. Angiotensinogênio, angiotensina (Ang) I e AngII são produzidos localmente e são simultaneamente captados pelas células, nas quais os receptores de AngII são superexpressos. A produção de angiotensinogênio leva à elevação da pressão arterial pela ação da AngII, que induz vasoconstrição sistêmica, retenção de sódio e água e aumento da produção de aldosterona. Consequentemente, a AngII determina uma condição de elevação da pressão arterial sensível ao sal na obesidade, além da elevação crônica do tônus simpático, causando vasoconstrição renal e hipertensão crônica dependente de renina.6

ATIVAÇÃO DO RECEPTOR ATIVADO POR PROLIFERADOR DE PEROXISSOMA-GAMA PELA TELMISARTANA

A Telmisartana foi desenvolvida com o objetivo de bloquear seletivamente o receptor de Ang II tipo 1 para tratar hipertensão arterial. No entanto, essa molécula também pode ativar o receptor ativado por proliferador de peroxissoma-gama (PPAR-gama), com implicações terapêuticas que são potencialmente importantes para o tratamento medicamentoso da síndrome metabólica, do diabetes tipo 2 e outros distúrbios clínicos que podem ser responsivos aos ativadores de PPAR-gama. Como a hipertensão arterial ocorre frequentemente associada à resistência à insulina e dislipidemia, a disponibilidade de moléculas multifuncionais que tratam não somente da pressão arterial pode ter um valor clínico considerável. Os bloqueadores de receptor de angiotensina II (BRAs) atualmente disponíveis são metabolicamente neutros e têm pouco ou nenhum impacto sobre os carboidratos e metabolismo lipídico quando administrados em doses usadas para tratar a hipertensão. Porém, a telmisartana pode ser uma exceção.

A Telmisartana é um agonista parcial do PPAR-gama e parece afetar a expressão gênica de enzimas envolvidas na regulação do metabolismo de ácidos graxos musculares que exercem efeitos benéficos sobre a expressão de genes que regulam o metabolismo de carboidratos e lipídios sem causar ganho de peso.7

Uma recente metanálise revelou que a Telmisartana reduz a glicemia em jejum, o nível de insulina em jejum e o índice de HOMA-IR em pacientes hipertensos com doenças relacionadas à resistência à insulina em comparação com outros BRAs. A Telmisartana pode ativar simultaneamente os 3 subtipos de PPARs, que regulam o peso corporal, a homeostase da glicose, o metabolismo lipídico e a sensibilidade à insulina, podendo o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2.

Portanto, pode-se afirmar que a Telmisartana é superior a outros BRAs para reduzir e retardar a ocorrência e desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 em pacientes com hipertensão arterial, excesso de peso e resistência à insulina. Este achado é de grande importância para orientar o desenvolvimento de estratégias de tratamento.8

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